Formulaire de demande de financement

Semaine des victimes et des survivants d'actes criminels 2016

La Puissance de nos voix

Version PDF

Nous vous remercions d’avoir démontré un intérêt pour le financement dans le cadre de la Semaine des victimes et survivants d’actes criminels. Veuillez noter que les demandes de financement ne sont plus acceptées. La date limite pour présenter les demandes était le 29 février 2016.

NOTA : Certains navigateurs vont essayer d'ouvrir le formulaire automatiquement avec leur propre logiciel qui n'est pas compatible avec ce formulaire. S'il vous plaît vous assurer d'ouvrir le formulaire directement de la location sur votre disque où vous aviez sauvegardé le formulaire. Si vous n'avez pas le logiciel Adobe Reader Installer, vous pouvez le télécharger gratuitement à l'adresse suivante : https://get.adobe.com/reader/?loc=fr

Fonds d'aide aux victimes - Semaine des victimes et des survivants d'actes criminels

Faire connaître les problèmes auxquels sont confrontés les victimes et les survivants d'actes criminels ainsi que les services, l'assistance et les lois qui sont en place pour venir en aide aux victimes, survivants et à leur famille

Renseignements supplémentaires

Ce formulaire de demande de financement a été conçu pour rendre le processus aussi clair et aussi facile à suivre que possible. La demande remplie devrait renfermer tous les renseignements indispensables à la prise d'une décision. Plusieurs questions renvoient (au moyen d'un point d'interrogation placé à leur droite) à des conseils précis sur la nature de l'information à donner dans votre réponse. Pour y accéder, passez le curseur sur la question ou, le cas échéant, cliquez sur le point d'interrogation

Si vous vous posez des questions supplémentaires, des conseillers seront heureux de vous aider. Vous pouvez les joindre par courriel à l'adresse suivante :victimsweek-semainedesvictimes@justice.gc.ca

Les fonds étant limités, ce n'est pas tous les projets admissibles qui seront financés. Le ministère de la Justice vous remercie d'avoir pris le temps de remplir et de soumettre la demande de financement.

Interne seulement

# du dossier

Date reçu

Parlez-nous de vous

1. Renseignements sur le demandeur

Je suis un(e)

  • organisation demandant du financement.
  • individu demandant du financement.
  • autre administration publique demandant du financement.

Adresse municipale (si à l'étranger, donnez, dans ce champ, l'adresse complète, y compris la ville, l'État et le pays).



Ville

Province/Territoire

Code postal

Téléphone

Télécopieur

Site Web

2. Personne-ressource principale pour cette demande, titre (le cas échéant)

Prénom

Nom

Salutation

Titre

Téléphone

Télécopieur

Adresse courriel

  • Autorisé à signer au nom de l'organisation ou de l'entité
  • Même adresse que l'adresse principale, ci-dessus (si vous avez coché, ne pas remplir les champs ci-dessous sur l'adresse)

Adresse municipale (si à l'étranger, donnez, dans ce champ, l'adresse complète, y compris la ville, l'État et le pays).



Ville

Province/Territoire

Code postal

3. Voulez-vous ajouter le nom d'autres personnes ayant le pouvoir de signature (deux maximum)

Personne 1

Prénom

Nom

Salutation

Title

Adresse municipale (si à l'étranger, donnez, dans ce champ, l'adresse complète, y compris la ville, l'État et le pays).



Ville

Province/Territoire

Code postal

Téléphone

Télécopieur

Adresse courriel

Personne 2

Prénom

Nom

Salutation

Title

Adresse municipale (si à l'étranger, donnez, dans ce champ, l'adresse complète, y compris la ville, l'État et le pays).



Ville

Province/Territoire

Code postal

Téléphone

Télécopieur

Adresse courriel

4. Votre organisation est (cochez l'une des possibilités suivantes)

  • une bande, une Première nation, un conseil tribal ou un organisme autochtone local, régional ou national
  • un organisme communautaire, une société ou une association sans but lucratif
  • un établissement ou une association du domaine de l'éducation (par ex. conseil scolaire, université, etc.)
  • un organisme à but lucratif faisant du travail sans but lucratif
  • un organisme de recherche ou d'évaluation
  • autres (précisez) :

5. Votre organisation est-elle constituée en société?

  • Oui
  • Non

6. Votre organisation est-elle une bande d'Indiens inscrits?

  • Oui
  • Non

7. Est-ce que votre organisation est un organisme de bienfaisance inscrit auprès de l'Agence canadienne du revenu?

  • Oui
  • Non

8. Quelle est la principale activité de votre organisation (300 mots maximum)?






9. Quelle est la mission de votre organisation?




Réservé aux organisations du Québec

La majorité de vos membres provient-elle du secteur public québécois, c'est à-dire nommée par le gouvernement du Québec, un ministre, un organisme gouvernemental, un organisme municipal, une commission scolaire ou un autre organisme public?

  • Oui
  • Non

Votre personnel est-il nommé conformément à la Loi sur la fonction publique (du Québec - chapitre F 3.1.1)?

  • Oui
  • Non

Votre financement provient-il, pour plus de la moitié, de fonds publics du Québec, c'est-à-dire du Trésor, d'un organisme gouvernemental, d'un organisme municipal, d'une commission scolaire ou d'un autre organisme public?

  • Oui
  • Non

Si vous avez répondu oui à l'une des trois questions précédentes, votre organisation est tenue de produire une copie du décret l'autorisant à négocier et à conclure une entente avec Justice Canada, soit avec votre demande de financement remplie, soit avant que ce ministère ne lui offre de conclure avec elle une entente officielle. Pour de plus amples renseignements à ce sujet, consultez le site Web du gouvernement du Québec sur la Loi sur le ministère du Conseil exécutif (chapitre M 30).

Parlez-nous de votre projet

10. Titre du projet

DESCRIPTION DU PROJET

La plupart des projets qui se déroulent pendant la Semaine des victimes et survivants d'actes criminels relèvent de l'une de trois catégories générales. Veuillez choisir la ou les catégories de la liste ci-dessous qui décrivent le mieux votre événement. Si celui-ci ne correspond à aucune catégorie, veuillez expliquer en quoi consistera votre projet à la section « Autre ».

Mon projet sera :

  • Une campagne, un événement ou une cérémonie de sensibilisation générale ou précise (par exemple, cérémonie de proclamation à l'hôtel de ville, campagne publicitaire dans les journaux, etc.)
  • Un événement accordant une attention particulière aux aptitudes, recherches, progrès relatifs à des questions concernant les victimes (par exemple, séances de formation, ateliers, etc.)
  • Un événement qui reconnaît le dévouement des personnes travaillant à soutenir et à aider les victimes d'actes criminels (par exemple, activité de reconnaissance des bénévoles, cérémonie de remise de prix, etc.)
  • Autre (Si autre, précisez)

Veuillez exposer brièvement ci-dessous les activités qui auront lieu, les raisons pour lesquelles vous souhaitez concrétiser ce projet et sur les personnes qu'il visera. (150 mots maximum).







Date(s) prévue(s) de l'événement /des événements


Combien de personnes environ habitent votre collectivité?


Selon vous, combien de personnes y assisteront?


**Veuillez noter que votre événement DOIT avoir lieu pendant la semaine des victimes et survivants d'actes criminels 2016 (entre le 29 mai et le 4 juin). Les activités de planification et de synthèse peuvent avoir lieu avant ou après ces dates (entre le 1 avril 2016 et le 30 juin 2016)

Expliquez en quoi votre projet est nécessaire et décrivez comment ce projet répondra aux besoins? (800 mots maximum)







Pour être financé, votre projet doit correspondre à au moins une des priorités du programme de financement au titre duquel vous présentez la demande. Veuillez choisir le ou les priorités du programme de financement qui correspondent à votre projet et expliquez comment votre projet y répondra.

  • Priorité(s) du programme
  • Expliquez brièvement comment votre projet répond à la priorité.

11. Qui (population cible) profitera directement de la réalisation de ce projet?

  • Les enfants (âgés de 0 à 12 ans)
  • Jeunes (de 12 à 18 ans)
  • Peuples autochtones
  • Les collectivités du Nord
  • Les collectivités éloignées
  • Les communautés urbaines
  • Groupes de minorités ethnoculturelles ou visibles
  • Communautés minoritaires de langue officielle
  • Les personnes sans abri
  • Les personnes handicapées
  • Les personnes ayant des problèmes de santé mentale
  • La toxicomanie
  • Les personnes vivant une séparation ou un divorce
  • Les jeunes à risque
  • Les jeunes ayant des démêlés avec la justice
  • Les victimes d’actes criminels
  • Les intervenants du système de justice
  • Les autres groupes professionnels
  • Les administrations publiques (provinces ou territoires)
  • Les personnes âgées
  • Autres (précisez)

12. Expliquez comment votre projet fait preuve de sensibilité aux problèmes de diversité et d'égalité des sexes (300 mots maximum)







13. Expliquez comment les objectifs du développement communautaire durable seront appuyés (300 mots au maximum)







Le ministère de la Justice s'engage à favoriser l'épanouissement des minorités francophones et anglophones du Canada et à appuyer leur développement, ainsi qu'à promouvoir la pleine reconnaissance et l'usage du français et de l'anglais dans la société canadienne.

14. Décrivez comment votre projet tiendra compte des besoins des francophones hors Québec ou des anglophones du Québec (300 mots maximum)







15. Comment les résultats et les constatations de votre projet seront-ils communiqués ou diffusés? (300 mots maximum)







16. Comment mesurerez-vous les répercussions ou la réussite de votre projet (choisissez le moyen le plus approprié)?

  • Évaluation (y compris par un tiers ou à l'interne)
  • Enquête sur la satisfaction
  • Questionnaires remplis avant et après par les participants
  • Données rassemblées en fonction des principaux indicateurs de rendement
  • Autres (présisez) :

17. Qui, le cas échéant, évaluera votre projet? Décrivez de façon générale vos plans ou votre méthode d'évaluation. (300 mots au maximum)







18. Donnez le nom du ou des membres de votre organisation qui aideront à l'exécution ou à la supervision du projet

Nom et/ou titre du poste

Rôle/Responsabilité

19. Votre projet aura-t-il besoin de l'appui ou de la participation de tiers?

Nom de l'appui

Décrivez la nature de l'appui (c.-à-d. des sources de références, avocat, bailleur de fonds, fournisseur de locaux, conseiller, bénévole, etc.)




L'appui a été confirmé?

  • Oui
  • Non

Est-ce une relation nouvelle ou de longue durée?

  • Nouvelle
  • Longue durée

Plan de travail

20. Quel est ou quels sont les objectifs (3 au maximum) de votre projet (ils doivent être précis, mesurables et atteignables)?

Premier objectif




Deuxième objectif




Troisième objectif




21. Veuillez énumérer, dans le tableau ci-dessous les activités, l'échéancier, le nom du ou des responsables et les résultats de chaque activité que vous entreprendrez pour réaliser ce projet

Titre de l'activité 1

Durée (de-à)

Personne(s) responsable(s)

Résultats (produits et/ou services)

 

Titre de l'activité 2

Durée (de-à)

Personne(s) responsable(s)

Résultats (produits et/ou services)

 

Titre de l'activité 3

Durée (de-à)

Personne(s) responsable(s)

Résultats (produits et/ou services)

22. Budget

Dates actuelles de début et de fin du projet

Date de début (aaaa-mm-jj)

Date de fin (aaaa-mm-jj)

A) Contributions de Justice Canada

Catégorie de la dépense Description de la dépense Exercice(s) financier(s) :
2016-2017
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
Sous-total  
Grand Total  

B) Autre(s) contributions

Source du financement Catégorie de la dépense Description de la dépense Exercice(s) financier(s) :
2016-2017
 
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
 
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
 
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
 
  • S'il vous plaît sélectionner un
  • Autre (précisez)
  • Formation
  • Frais administratifs
  • Frais de voyages
  • Frais de vérification
  • Honoraires professionnels
  • La prestation du programme ou coûts directs de programme
  • Matériel de bureau, meubles et de fournitures
  • Salaires (y compris les avantages sociaux)
  • Évaluation
   
Sous-total  
Grand Total  

C) Contribution en nature

C'est à dire la valeur du financement* sous la forme de biens ou de services plutôt qu'en argent

Source du financement Description de la dépense Exercice(s) financier(s) :
2016-2017
     
     
     
     
Sous-total  
Grand Total  

* La valeur du financement est une estimation de la valeur marchande de la contribution en nature

23. Le cas échéant, veuillez fournir des renseignements supplémentaires sur le projet que, d'après vous, nous devrions connaître. (300 mots maximum)






24. Si, au cours des cinq dernières années, vous avez reçu une aide financière fédérale, a-t-elle fait l'objet d'une vérification comptable?

  • Oui
  • Non

25. Votre organisation reçoit-elle un remboursement de la TPS/TVH de la part du gouvernement fédéral?

  • Oui
  • Non

LIVRABLES DU PROJET

Une fois votre projet de la Semaine des victimes et des survivants d'actes criminels 2016 réalisé, vous devrez remettre par voie électronique un rapport sommaire de projet que vous pourrez télécharger à partir du site Web de la Semaine des victimes et des survivants d'actes criminels 2016 (http://www.victimsweek.gc.ca). Veuillez joindre au rapport les produits, matériels et couvertures médiatiques (par exemple, coupures de presse, inscription de blogue, etc.) réalisés dans le cadre de votre projet, ainsi que des photos de l'événement (s'il y a lieu).

Assurez-vous de remettre par voie électronique votre rapport sommaire de projet, les produits, matériels et couvertures médiatiques réalisés dans le cadre de votre projet, ainsi que des photos de l'événement (s'il y a lieu) au ministère de la Justice Canada, au plus tard le 31 juillet 2016

Conditions

Si votre demande est retenue, vous devrez communiquer vos renseignements bancaires pour recevoir les paiements par voie électronique.

Les fonds du Ministère ne peuvent servir qu'aux fins précisées dans la présente demande. Une fois que le Ministère a accepté d'accorder son aide financière, aucun changement important ne peut être apporté au projet sans son approbation (c'est d'ailleurs lui qui détermine, dans chaque cas, ce qui constitue un changement important). Les fonds non utilisés à ces fins doivent être restitués au Ministère.

L'organisation est entièrement responsable de ses dettes. Le Ministère ne prendra en considération aucune demande d'aide visant à les régler. L'organisation doit accepter de se conformer à toutes les lois provinciales, territoriales et fédérales.

La contribution financière du Ministère doit être expressément reconnue et mentionnée dans les publications financées par lui. Une formule habituelle est : « Nous reconnaissons l'appui financier du ministère de la Justice du Canada ».

En ce qui concerne le projet ou la programmation pour lequel une aide financière est demandée, l'organisation accepte de mettre en oeuvre les mesures linguistiques qui seront indiquées pour respecter l'esprit et l'intention de la Loi sur les langues officielles.

En signant le présent formulaire, (le demandeur) autorise le ministère de la Justice du Canada à divulguer tout renseignement qui s'y trouve à l'interne et dans l'administration fédérale ou à des entités non fédérales aux fins suivantes : prendre une décision sur la présente demande; gérer et contrôler la mise en oeuvre du projet ou de la programmation; en évaluer les résultats, une fois le projet ou la programmation terminé(e). Cette divulgation pourra aussi servir à prendre une décision sur toute autre demande de financement du demandeur en vertu d'un autre programme du Ministère.

S'il reçoit une demande d'accès à l'information concernant la présente demande d'aide financière ou tout autre renseignement qu'il possède sur l'organisation, le Ministère divulguera toute l'information qui lui aura été communiquée, à l'exception des renseignements personnels, qui seront traités conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Toute personne faisant du lobbying pour le compte du bénéficiaire doit être enregistrée conformément à la Loi fédérale sur le lobbying.

Déclarations

Je déclare que

  • les renseignements contenus dans la présente demande sont exacts et complets;
  • la demande est présentée au nom de l'organisation nommée dans la 1ère partie et avec son approbation;
  • si une aide financière lui est accordée, l'organisation s'engage à fournir des états financiers et des rapports sur les résultats, suivant les exigences du ministère de la Justice du Canada;
  • si une aide financière lui est accordée, l'organisation s'engage aussi à accepter que le projet ou la programmation financé soit évalué suivant les exigences du ministère de la Justice du Canada;
  • aucun fonctionnaire ou titulaire de charge publique, présent ou ancien, qui est en contravention du Code de valeurs et d'éthique du secteur public ou de la Loi sur les conflits d'intérêts ne bénéficiera d'un avantage direct ou indirect de l'aide financière demandée;
  • l'organisation n'a pas directement ou indirectement payé ou convenu de payer, et elle convient qu'elle ne paiera pas, directement ou indirectement, d'honoraires conditionnels pour la sollicitation, la négociation, ou l'obtention du financement dans le cadre de cette demande.

Demandeur

Nom de la personne autorisée à signer

Poste

Je consens aux modalités ci-dessus.

Date

S'il vous plaît envoyer ce formulaire rempli et les documents complémentaires à : victimsweek-semainedesvictimes@justice.gc.ca

Date de modification :