Formulaire de demande de financement

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Semaine nationale de sensibilisation aux victimes d'actes criminels 2009 (SNSVAC)

Soutenir, rapprocher et progresser

[ Version Word, 80 Ko ]

VEUILLEZ NOTER QUE CETTE DEMANDE DEVRAIT ÊTRE PRÉSENTÉE ÉLECTRONIQUEMENT (DE MÊME QUE SOUS FORME PAPIER DÛMENT SIGNÉE – À POSTER UNE FOIS LA DEMANDE REMPLIE)

Lorsque vous remplissez ce formulaire de demande, consultez le guide intitulé « Comment présenter une demande de financement – Un guide pour la préparation d’une proposition ». Ce guide contient des renseignements détaillés sur tous les points du formulaire de demande.

Ce formulaire, une fois rempli, contient tous les renseignements nécessaires pour permettre une évaluation complète des détails de la proposition.

INFORMATION SUR LE DEMANDEUR

Identification du demandeur

• Nom :

• Adresse :

• Téléphone :

• Télécopieur :

• Courriel :

• Adresse internet :

• Langue :          (   ) Anglais                 (   ) Français

• Nom et titre de la personne-ressource :

DESCRIPTION DE L’ORGANISATION

• Description brève/Énoncé de mission et objectifs :

• Fournissez également les éléments suivants :

  • un bref aperçu des programmes et services pertinents offerts par votre organisation;

  • type d’organisation : autochtone, communautaire, institution du domaine de l’éducation, organisation commerciale à but non lucratif, organisation professionnelle à but non lucratif, organisation de bénévolat à but non lucratif, autres (préciser);

  • organisation active à quel niveau : local, municipal, régional, provincial/territorial, national, international.

• Date à laquelle votre organisation a été constituée :

  • Est-elle constituée en personne morale?
    • (  ) Oui*    →   (  ) fédéral*    (  ) provincial/territorial*
    • (  ) Non 

*Veuillez inclure une copie du certificat et des statuts de constitution OU des lettres patentes.

Indiquez la région géographique desservie par votre organisation :

Contributions passées et actuelles du ministère de la Justice :

Date	Titre du projet	Montants	Résultats obtenus

• a) Votre organisation compte-t-elle une majorité de membres provenant du secteur public québécois, c’est-à-dire nommés par le gouvernement, un ministre, un organisme gouvernemental, un organisme municipal, un organisme scolaire ou un autre organisme public?

  Oui                   Non

• b) Le personnel de votre organisation est-il nommé conformément à la Loi sur la fonction publique (du Québec) (chapitre F-3.1.1)?

  Oui                   Non

• c) Est-ce que le financement de votre organisation provient, pour plus de la moitié, de fonds publics québécois, c’est-à-dire du fonds consolidé du revenu, d’un organisme gouvernemental, d’un organisme municipal, d’un organisme scolaire ou d’un autre organisme public?

  Oui                   Non

• d) Dans l’affirmative, vous devez joindre à la demande une copie du décret vous permettant de négocier et de signer une entente avec le ministère de la Justice du Canada.

INFORMATION SUR LE PROJET

Nom du projet : SNSVAC 2009 – «Soutenir, rapprocher et progresser » – (nom de votre organisation – nom de l’événement ou de l’activité)

• Date du début du projet :

• Date de la fin du projet :

DESCRIPTION DU PROJET

1. Décrivez votre projet en tenant compte des points suivants :
   • Fournissez un bref résumé : Le résumé devrait expliquer brièvement en quoi consiste le projet, décrire les activités ou événements que vous prévoyez organiser au cours de la semaine, les personnes visées par les activités et la raison pour laquelle vous désirez entreprendre ce projet (c.-à-d., que voulez-vous changer?).
2. Indiquez l’intérêt dans la collectivité pour le projet et les partenariats et autres liens démontrant un soutien au projet (Vous pouvez joindre des lettres d’appui SI vous en avez)
3. Les objectifs du projet :
   • Les objectifs doivent être liés au thème général de la semaine « Soutenir, rapprocher et progresser ». Ils doivent également être axés sur les résultats, propres au projet, mesurables et réalisables (vous devriez préciser ce que vous comptez avoir réalisé à la fin du projet).
4. Comment le projet démontre-t-il un respect des principes de la diversité et de l’égalité des sexes?
5. Comment le projet démontre-t-il un respect des besoins des communautés de langue officielle en situation minoritaire?
6. Le plan de travail et la conception du projet (indiquez les activités et expliquez de quelle manière chaque activité appuiera les objectifs du projet, indiquez les tâches liées aux activités, le calendrier) :
7. Les résultats prévus du projet. Veuillez  préciser les indicateurs des résultats anticipés du projet (p. ex., nombre de participants, nombre de documents imprimés/distribués, etc.). (Pour chaque objectif précisé précédemment, vous devriez indiquer les résultats qui devraient découler des activités de votre projet selon vos prévisions).
8. Les produits livrables du projet et les dates de présentation (résultats). Veuillez inclure un rapport final. Ce dernier devrait être composé d’un résumé du projet, d’un aperçu des activités du projet, de tout document produit/distribué pour le projet, p. ex., des dépliants, des publicités dans les journaux, etc.

PARTENARIATS

• Fournissez le nom et les coordonnées de la personne-ressource pour chaque partenaire.

• Identifiez chacun des partenaires et expliquez la nature de chaque partenariat.

PLAN D’ÉVALUATION

L’évaluation devrait être brève, p. ex., un sondage auprès des participants, le nombre de participants, le nombre de dépliants distribués ou encore le nombre ou la fréquence des publicités dans les journaux.

BUDGET

Décrivez le budget pour ce projet – jusqu’à un maximum de 10 000 $.

Indiquez toutes les recettes (TOUTES les sources financières et non financières) et toutes les dépenses (financières et non financières) pour chaque exercice (du 1er avril au 31 mars). Toutes les dépenses doivent être effectuées au cours de cet exercice.
(Le financement offert pour des projets ayant trait à la Semaine nationale de sensibilisation aux victimes d'actes criminels sera disponible jusqu’au 31 mars 2009 pour planifier et organiser des activités préalables à la Semaine, ou du 1er avril 2009 au 2 mai 2009 pour tenir ou appuyer un événement au cours de la Semaine. Du financement pourra également être offert sur deux exercices pour donner aux demandeurs une certaine souplesse dans la planification et l’organisation de la tenue d’événements au cours de la SNSVAC).

Veuillez indiquer le rabais de la TPS/TVH (pour cent) pouvant être reçu de l’Agence du revenu du Canada par votre organisation.

Conditions

Le financement fourni par le Ministère ne peut servir qu'aux fins décrites dans la présente demande. Une fois que le Ministère a accepté d'accorder une aide financière, aucun changement important ne peut être apporté au projet sans son approbation; il sera de plus à la discrétion du Ministère de définir au cas par cas ce que constitue un changement important. Les fonds non utilisés à ces fins doivent être remboursés au Ministère.

L'organisation est entièrement responsable de ses dettes. Le Ministère ne prendra en considération aucune demande d'aide visant à régler des dettes. Si une partie du financement sert à payer des salaires ou des honoraires, les lois fédérales, provinciales et territoriales concernant les salaires et les retenues à la source (p. ex., impôts, assurance‑emploi) doivent être respectées.

La contribution financière du Ministère doit être expressément reconnue publiquement. L’aide doit être clairement indiquée dans les publications de l’organisation ayant trait au projet.

L'organisation accepte de respecter l'esprit et, s'il y a lieu, la lettre de la Loi canadienne sur les droits de la personne et de la Loi sur les langues officielles.

Advenant réception d'une demande d'accès à l'information concernant la présente demande d'aide financière ou tout autre renseignement concernant l'organisation en la possession du Ministère, l'organisation sera consultée avant que des renseignements de nature confidentielle soient divulgués. La Loi sur l'accès à l'information prévoit une possibilité d'exemption de divulgation relativement aux renseignements personnels visés par la Loi sur la protection des renseignements personnels, et aux renseignements confidentiels de nature financière ou commerciale. La désignation PROTÉGÉ (une fois rempli) signifie que les renseignements visés font l'objet d'une protection accrue. Lorsqu'une aide financière est approuvée, le montant de cette aide, le but pour lequel elle est accordée et le nom de l'organisation bénéficiaire sont considérés du domaine public.

Je déclare que

• ( )les renseignements contenus dans la présente demande sont exacts et complets;

• ( )ladite demande est présentée au nom de l'organisation dont le nom figure à la page un (1) et avec l'approbation de celle-ci;

• ( )ladite organisation s'engage, si une aide financière lui est accordée, à fournir des états financiers et des rapports d'activités, suivant les exigences du ministère de la Justice;

• ( )ladite organisation s'engage, si une aide financière lui est accordée, à accepter que le projet financé soit évalué suivant les exigences du ministère de la Justice du Canada.

• Organisation :

• Nom de la personne autorisée à signer :

• Titre :

• Signature :

• Date :